Ung thư thanh quản

                                                                                    PGS TS Lê Minh Kỳ
 
 
I.Đại cương
-Ung thư thanh quản là các khối u ác tính xuất phát từ biểu mô thanh quản (gồm 3 tầng).
-Ung thư thanh quản thuộc loại ung thư của đường hô hấp - tiêu hóa trên (V.A.D.S)
-Trong số các ung thư ở vùng tai mũi họng, ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai sau ung thư vòm mũi họng,
- Ung thư thanh quản gặp chủ yếu ở  nam giới (96,9%), thường gặp  ở độ tuổi 45-65.
II. Nguyên nhân: Các yếu tố nguy cơ gây ung thư thanh quản gồm:

• Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là thuốc lá và rượu, sự phối hợp giữa rượu - thuốc lá càng làm tăng nguy cơ cao hơn.
• Một số yếu tố nguy cơ ít quan trọng hơn như trào ngược dạ dày, phóng xạ, thoát vị TQ, u nhú thanh quản…
• Một số viêm thanh quản mạn tính (bạch sản, hồng sản ) là những viêm thanh quản có nguy cơ cao, bởi vì có nguy chuyển thành thành ác tính từ 10-40%.

III.Chẩn đoán:
3.1.Chẩn đoán lâm sàng
3.1.1.Triệu chứng cơ năng:
Khàn tiếng: là triệu chứng sớm và chủ yếu, biểu hiện với giọng khàn, kéo dài và tăng dần, điều trị nội khoa không đỡ. Tính chất khàn thô, cứng (rè giọng cứng như gỗ).
Các dấu hiệu cơ năng khác

• Ho khan, rồi ho khạc đờm nhầy lẫn máu.
• Khó chịu ở họng, cảm giác như có dị vật.
• Rối loạn về nuốt: có khi khối u lan ra ngoài thanh quản đến hạ họng gây ra nuốt vướng nghẹn, đau.
• Khó thở thanh quản: khi khối u lan rộng che lấp lòng thanh quản

3.1.2.Triệu chứng thực thể:
Hạch cổ : thường xuất hiện muộn, hạch cổ nhóm II, III, tuy nhiện hạch cổ có thể xuất hiện sớm trong ung thư vùng thượng thanh môn.
Khi thăm khám cần đánh giá vị trí, số lượng, độ chắc, và sự di động của hạch cổ.
Soi thanh quản:

• Soi thanh quản gián tiếp bằng gương soi thanh quản:Hiện nay ít dùng
• Soi thanh quản bằng ống mềm qua đường mũi hoặc bằng ống cứng 70-90o: quan sát thấy khối u ở dây thanh quản, khối u thường ở dạng u sùi, loét, hoặc hoặc có khi thâm nhiễm, chỉ biểu hiện thay đổi tính chất, màu sắc niêm mạc.

Cần đánh giá vị trí, độ lan rộng khối u, thâm nhiễm vào cơ dây thanh, sự hạn chế vận động dây thanh…
. Soi  thanh quản trực tiếp:bênh nhân nằm ngữa, đặt soi treo thanh quản và đánh giá thanh quản dưới kính hiển vi phẫu thuật hoặc dùng các ống nội soi 0, 30 70 o có phóng đại ra màn hình. Soi trực tiếp cho phép đánh giá chính xác hơn sự lan rộng của u, nhất là ở các vùng khó nhìn thấy như hạ thanh môn, mép trước dây thanh, chân sụn thanh thiệt, buồng thanh thất… Thường tiến hành sinh thiết khối u khi soi trực tiếp.
Trong một số trường hợp khối u to, có thể làm bít lấp thanh môn, cần được mở khí quản trước khi soi.
3.2.Cận lâm sàng :
3.2.1.Sinh thiết  là xét nghiệm cần thiết, để xác định bản chất khối u và xác định chẩn đoán.
3.2.2.Chẩn đoán hình ảnh.

• Chụp X quang phổi hay chụp cắt lớp ngực: để đánh giá di căn phổi.
• C.T. scan và MRI với tiêm thuốc cản quang, đặc biệt là thế hệ máy đa lát cắt, cho phép đánh giá sự lan tràn u vào các khoang của thanh quản như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, hoặc sự lan của u đến hạ thanh môn, sụn giáp, sụn nhẫn, cũng như đánh giá di căn hạch cổ.
• Siêu âm vùng cổ với độ phân giải cao có thể phát hiện các hạch cổ mà không khám thấy trên lâm sàng.
• Panendoscopy: thường làm trước khi phẫu thuật, soi kiểm tra toàn bộ thanh khí thực quản nhằm phát hiện các ung thư thứ 2 cùng tồn tại ở trên đường hô hấp-tiêu hóa trên (tỷ lệ có khối ung thư thứ 2 từ 5-10%)
• PET scan với mục đích phát hiện các ổ di căn, phân biệt tái phát với các tổn thương hoại tử sụn do tia hoặc các di chứng do điều trị, phát hiện các ổ ung thư thứ 2...

3.3.Chẩn đoán giai đoạn.  Theo phân loại quốc tế TNM

• Tis

• T1. Khối u giới hạn dây thanh.
• T1a: khối u ở 1 dây thanh
• T1b: Khối u lan 2 dây thanh
• T2. Khối u ở hai dây thanh, lan lên thượng thanh môn hoặc xuống hạ thanh môn, vận động dây thanh bình thường
• T3. Khối u làm  cố định sụn phễu, dây thanh.
• T4. Khối u lan rộng ra ngoài thanh quản.

3.4.Chẩn đoán phân biệt.
Lao thanh quản, các u lành tính của thanh quản: như papilloma, sacoidose, polyp, hạt xơ…
IV.HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Ung thư ở mỗi tầng thanh quản khác nhau, đòi hỏi thái độ điều trị khác nhau và có tiên lượng khác nhau.
4.1.Đối với khối u (ung thư tầng thanh môn):
Đối với khối u T1:
-Chủ yếu là điều trị phẫu thuật, có thể phẫu thuật với Laser Co2, phẫu thuật này được thực hiện dưới soi treo vi phẫu, thường không phải mở khí quản. Trong trường hợp khối u lan nhiều đến mép trước dây thanh có thể phẫu thuật bằng phương pháp mở sụn giáp cắt dây thanh hoặc cắt thanh quản trán bên.
-Xạ trị: thường được chỉ định chi khối u T1b, lan rộng cả 2 dây thanh. Liệu trình tia xạ phải mất 6 tuần,  phương pháp này giúp bảo tồn thanh quản tốt hơn. Nếu thất bại có thể vớt lại bằng phẫu thuật. Biến chứng sớm là nuốt đau, phù nề thanh quản. Biến chứng muộn là xơ thanh quản, hoại tử sụn, hay suy giáp. Tỷ lệ sarcoma do tia xạ thấp.
            Đối với ung thư thanh quản T2:
-Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn: Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu CHEP hiện nay đươc áp dụng khá rộng rãi ở BV TMH TƯ cho các ung thư giai đoạn T2, một số T3. Có thể lấy hết bệnh tích mà vẫn giữ được chức năng của thanh quản.
            -Xạ trị: trong các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
            Ung thư giai đoạn muộn T3, T4:
Điều trị chủ yếu hiện nay ở Việt Nam vẫn là cắt bỏ thanh quản toàn bộ kèm nạo vét hạch cổ, phối hợp với tia xạ sau mổ. Liều tia vào diện u là 60-70Gy, vào hạch cổ là 50Gy nếu hạch âm tính và 60-70Gy nếu hạch có di căn.. Khó khăn nhất là bệnh nhân bị mất TQ, không thể nói được.
Tuy nhiên với sự phát triển vấn đề phục hồi phát âm Lắp van phát âm khí thực quản, tập nói giọng thực quản hoặc sử dụng thanh quản điện có thể giúp cho bệnh nhân lấy lại được giọng nói.
-Các chỉ định tia xạ sau mổ:
Các khối u giai đoạn T3, T4
Có nhiều hạch cổ dương tính
Hạch di căn vỡ vỏ
Bờ cắt dương tính
Bệnh tái phát
-Một xu hướng khác cho điều trị ung thư TQ giai đoạn muộn là vẫn bảo tồn thanh quản với hoá xạ trị đồng thời, protocol hoá chất là cisplatin và 5 FU
-Xạ trị đơn thuần chỉ áp dung cho những trường hợp ung thư lan rộng, không còn khả năng phẫu thuật, hoặc những trường hợp bị tái phát tại chỗ, di căn xa như một trị liệu vớt vát.
4.2.Đối với hạch cổ: Do tính chất ái lymphô của ung thư thanh quản, nên cần chỉ định điều trị hạch cổ một cách hệ thống, ngoại trừ trường hợp u chỉ khu trú ở bình diện dây thanh.
Điều trị hạch nên thực hiện ở cùng bên và đối bên đối với ung thư thượng thanh môn hoặc ung thư thanh môn giai đoạn muộn.
Hạch giai đoạn N0, N1 có thể được điều trị đơn thuần bằng phẫu thuật hay tia xạ. Hạch N2, N3 cần điều trị bằng các thể thức phối hợp giữa phẫu thuật, tia xạ, hoá chất.
Phẫu thuật nạo vét hạch tuỳ theo mức độ của hạch, nạo vét hạch chọn lọc cho hạch N0 , một số trường hợp N1 chưa vỡ vỏ. Nạo vét hạch tiệt căn khi hạch lan rộng, ảnh hưởng đến các thành phần mạch máu, thần kinh, cơ. Nạo vét hạch cải biên giữ lại một vài cấu trúc tuỳ theo trường hợp.
V.TIẾN TRIỂN

1. Tại chỗ và vùng:

• Lên băng thanh thất qua buồng Morgagnie.
• Lên cao hơn: xâm lấn vào sụn nắp thanh thiệt, đáy lưỡi.
• Xuống hạ thanh môn, khí quản.
• Sang bên đối diện (thường gặp lan qua mép trước)
• Ra ngoài: vào xoang lê, máng họng thanh quản – hạ họng.
• Ra sau: vào miệng thực quản.
• Ra ngoài da...
• Di căn hạch cổ.
  1. Di căn xa: phổi, gan, thận, xương...
  2. ở giai đoạn muộn: bệnh nhân có thể bị suy kiệt, nhiễm độc bởi ung thư..

 Tiên lượng.

• Phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
• Phụ thuộc vào chọn lựa phương pháp điều trị đúng và triệt để.
• Tiên lượng sống sau 5 năm đạt trên 60%.
• Tiên lượng xấu khi xuất hiện ung thư thứ 2.